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2023酒水买卖合同模板

作者:马绍   发表于:
浏览:9次    字数:9270  原创
级别: 文学秀才   总稿:59891篇,  月稿:0

2023酒水买卖合同模板(七篇)

你知道买卖合同怎么写吗?通常情况下,买卖合同的成立、有效并不需要具备一定的形式,但法律另有规定者除外。今天的小编给大家分享了2023酒水买卖合同模板(七篇),希望能帮到你。

2023酒水买卖合同模板(精选篇1)

甲方:____________________

乙方:____________________

为保证甲方卖场的正常运营,促进乙方所经营系列酒水的销售,甲方确定乙方为甲方下列产品的供货商,经双方协商就供求关系达成以下协议:

一、甲方确定乙方为甲方所需下列产品的供货商:

酒类:_________________系列_________________

二、乙方为促进以上产品在甲方卖场的销售,乙方向甲方一次性赞助人民币_____元作为乙方系列产品的广告宣传费,乙方提供若干台展示柜给甲方无偿使用,甲方负责展示柜的日常管理,包括清洁,正确使用,保养及维修。

三、甲方有权要求乙方对所供_________________酒系列作及时报价。乙方所供其他产品价格如有调整,应及时通知甲方,价格统一,结算按标准市价。

四、甲方有权要求乙方按甲方经营所需增加供货品种。

五、乙方有义务向甲方提供所供产品的'合法“三证”。乙方负责的酒水出现质量问题,造成的全部后果由乙方承担。

1.乙方所提供的产品,必须是符合国家相关规定的合格产品;

2.乙方所供产品的质量保证,售后服务必须按国家相关规定执行;

3.如发现酒水质量不合格或出现其他质量问题,乙方须向甲方作出市场价x倍的补偿;

4.如发现假酒现象,乙方须向甲方作出“假一赔十”的补偿;乙方所供系列品种价格见《附表》。

六、乙方在接到甲方要货通知(书面或口头)之时起二十四小时内必须将货品送到甲方仓库,如遇市场短缺等特殊情况除外。送货费用由乙方自理。

七、乙方送货必须严格遵守甲方有关送货规定。货收妥,由甲方开具相关验收单交乙方作为结算凭证。

八、结算方式:

到甲方现场经双方验收完毕,由甲方支付乙方本批次货款的60%,余款40%待二次进货时付清,依此类推。

九、因甲方经营原因(如停业、拖欠货款,阻止乙方销售等),造成本协议不能正常执行时,合同顺延。

十、协议有效期:自______年___月___日起,至______年___月___日止。

十一、协议有效期内,未尽事宜,另商议,按补充协议方案签定。

十二、协议有效期内,如甲乙双方产生纠纷,进行协商解决,如协商未果,移交合同签订地司法部门解决。

十三、本合一式两份,双方各执一份。

甲方:乙方:

日期:日期:

2023酒水买卖合同模板(精选篇2)

甲方(购买方):

乙方(供应方):

根据《中华人民共和国合同法》及有关规定,甲、乙双方本着自愿平等、诚信互利的原则,就甲方自乙方处购买五粮液_____年份酒、飞天茅台、茅台_____年份酒、进口红酒、进口威士忌等相关产品(详见:产品报价清单),协商一致签订本协议。

第一条、合同标的物名称、价格

1、乙方根据本协议约定价格向甲方提供下列产品:(详见:产品报价清单)

2、协议中订购产品为实时报价,乙方有义务将最新的价格调整、促销活动等信息第一时间通知甲方。

第二条、产品质量

1、乙方有义务保证所提供的产品质量应符合国家及行业相关标准。

2、乙方提供产品如出现假冒,承诺以三倍金额赔偿甲方。

3、甲方对产品质量的任何异议应在收货之日起72内向乙方提出,乙方负责予以调换。

4、非因产品本身的质量原因(如甲方储运不善等)产生的问题,乙方不予调换,也不承担任何责任。

第三条、产品包装

1、产品的包装应符合国家规定和甲乙双方约定,并且达到产品的安全和卫生条件。

2、产品的包装符合国家对条码、标签的有关规定。

第四条、产品的交付

1、乙方或乙方委托的货运代理人将产品运至双方指定地点时,甲方或甲方指定的收货人应即时对货物数量、编码、外观、包装、质量等情况进行检验,如有任何异议,应在24小时内以书面形式通知乙方,否则视为验收合格。验收完毕后,甲方或甲方指定的收货人应在送货单上签字盖章。

2、甲方需将计划用量逐月提交乙方,乙方将按照甲方的计划进行每月备货,不能备齐的货品应在乙方提出计划的24小时内反馈。甲方临时需要货物(月计划内),乙方应在2小时内送至甲方营业地点、4小时内送至成都市区3环内指定地点。月计划外的产品使用,甲方需提前5天向乙方确定,以便于乙方临时备货。

3、对于甲方自提的产品,乙方在其门店将产品交付提货人时,即为产品交付完成。

4、除因产品不符合本协议约定质量标准外,甲方不得拒收。

5、乙方产品的所有权在产品交付时转移至甲方,货物风险随之转移。

6、产品交付后,如发生包装物破损,甲方需要委托乙方采购新包装物的,甲方应在发货前向乙方全额支付包装物货款。

第五条、货款的结算

1、甲乙双方约定付款方式为货到付款。甲方应在收到货物的5日内,将货款汇入乙方指定账户。

2、无论任何费用,甲方均不得在应支付货款中自行扣除。

第六条、知识产权及保密条款

1、乙方是“华致”、“华致酒行”等相关知识产权的合法所有人,未经乙方书面许可,甲方不得擅自使用乙方商标标识以及任何相关的文字和图片资料。

2、甲乙双方对于本协议内容、以及在签订和履行本协议过程中所获悉的对方情况、产品信息、客户资料、营销计划、管理方式等任何信息均负有保密义务;未经对方事先书面同意,不得以任何方式向第三方透露。

3、甲乙双方应保证其雇员、管理人员、代理人等接受本保密条款约束。

4、本协议因任何原因终止或解除后,本保密条款持续有效。

第七条、违约责任

1、本协议签订后,双方应遵循平等诚信的原则,全面履行各自在本协议项下的义务,任何一方不履行本协议或者履行本协议所约定的义务不符合约定,应当承担违约责任,并赔偿守约方因此遭受的全部损失。

2、甲乙双方中的任何一方因违反国家相关法律、法规或本协议约定而给第三方造成损失时,违约方应自行向第三方承担全部法律责任。

3、因不可抗力导致任何一方未能履行或未能全部履行本协议项下义务的,遇到不可抗力的一方应及时通知对方,并出具权威部门出具的书面证明;则在不可抗力影响的范围内,可免除责任或延期履行本协议项下义务。

第八条、协议的解除

1、甲乙双方协商一致,可以解除本协议。

2、发生下列情况之一的,守约方有权通知违约方解除协议,并要求违约方赔偿其因此遭受的全部经济损失:

(1)一方明确声明或以实际行动表示其将不履行本协议约定的主要义务;

(2)一方违反本协议项下约定的义务,并在接到对方书面通知后10日内仍不纠正其违约行为的;

(3)一方严重违反本协议项下义务,导致本协议目的无法实现的。

第九条、争议的解决

凡因本协议引起的一切争议,双方应通过友好协商解决,如不能协商一致,任何一方均可向当地仲裁委员会申请仲裁。

第十条、附则

1、本协议未尽事宜,双方可另行签订补充协议,补充协议与本协议有同等法律效力。

2、本协议一式贰份,甲方乙方各执壹份,经双方法定代表人或委托代理人签字并盖章后生效,均具有同等法律效力。

甲方(公章):_________乙方(公章):_________

法定代表人(签字):_________法定代表人(签字):_________

_________年____月____日_________年____月____日

2023酒水买卖合同模板(精选篇3)

甲方:

乙方:

甲乙双方本着平等、自愿、诚实信用、互惠互利的原则,就甲方供应商品给乙方销售的合作事宜,经双方友好协商达成以下协议:

一、甲方愿在合同规定期限内为乙方提供产品入场。

二、甲方派人到乙方店进行专场促销,甲方付给乙方专场促销费用为人民币每月_______元整(小写:_______元),每年元正(小写:_______元);在合同期限内乙方不得接纳任何白酒在场内进行任何形式的促销活动。付款方式:按年付款。

三、甲方必须保证所供产品质量,并保证超过或未超过保质期限产品的退换工作。若属自身质量与国家标准及食品卫生法不符合造成的经济损失和连带经济损失及法律责任由甲方全部承担。

四、甲方必须向乙方提供所供产品的营业执照、质检证明书、卫检证明、生产许可证等加盖甲方公章的复印件、价格表等资料。

五、乙方缺货时应及时通知甲方,甲方保证及时送货上门。甲方业务员了解产品销售情况,必须在营业时间以外。

六、甲方负责将产品送至乙方指定地点。甲乙双方应指定专人当面验收甲方所供产品,由乙方出示收货凭证。甲方凭乙方的收货凭证结帐。

七、甲乙双方同意结款方式为。

八、合作期间,乙方如有营业执照变更、店面转让等相关事宜应事先通知甲方并办理好相关手续。

九、合同期内甲方所提供的产品必须保证北京批发市场上价格最低,乙方不得以相同价格寻找其它供货渠道。若乙方发现甲方所提供的产品价格高于北京批发市场上价格,甲方应向乙方补足价格差额。

十、乙方服务员有义务向客人推荐甲方产品。

十一、本合同为_____年期限合同,从______年___月___日起至______年___月___日止。

十二、合同期满前15天,根据双方意愿商讨续约合同。

十三、本合同未尽事宜,双方友好协商解决。

十四、本合同一式贰份,双方各执一份,经双方签章后生效。

甲方签章:乙方签章:

______年___月___日

2023酒水买卖合同模板(精选篇4)

供方(供货方):(以下简称甲方)

需方(购货方):(以下简称乙方)

甲、乙双方本着共同发展,诚实守信,互惠互利的原则,为了明确甲乙双方的责任和义务,根据《中华人民共和国合同法》的有关规定,经双方协商一致,达成协议如下:

一、购买货物的名称、规格、数量、价款详见甲方销售单据。

二、有关参数及技术要求

1、甲方必须提甲方产品的出厂合格证书、质量管理体系认证书(即ISO9001:20__认证证书)或3C证书、使用说明书、质量保证书等有关资料完整齐全。

2、产品必须按技术协议及国家有关质量检验标准及验收规范生产,保证产品质量。甲方保证提供的`产品,符合乙方选型时确定的品牌型号及各项产品技术规格和要求,符合相关行业质量检验和质量标准。

三、质量保证期限

本合同标的产品按照国家实行“三包”由甲方负责在质保期内无偿包换、包退,质保期过后,根据乙方使用产品的需求,提供退换货服务。

四、产品的包装,交货日期,交货地点,运输方式及费用承担

1、包装:由甲方负责按环保等有关规定标准包装。

2、交货日期:根据乙方的电话通知1-3个小时内交货。

3、交货地点:由甲方送至乙方指定场所。

4、运输方式:由甲方负责运输,产品运输及相关费用由甲方承担。交货地点有临时变更的,乙方必须书面通知甲方。

五、验收

货到经双方共同在现场开箱,产品外观完好,数量及相关资料齐全,即视为验收合格,经乙方出库单书面验收后的产品债权风险方能由甲方转移至乙方(产品出现内在质量问题的情形除外)。如发现验收不合格的,甲方按照乙方要求,无条件更换为合格产品。

六、开票依据、合同价款、付款结算方式和对账

1、开具发票为:

2、合同价款:由于本合同执行的方式是实销实结,合同价款以乙方入库单所载内容为依据,合同价款内含税价。

3、付款方式:经甲、乙双方协商酒水货款执行实销实结(不包括首批进货)的方式,次月25-30号以现金或支票方式结清货款。乙方如无故拖欠甲方货款,逾期超过两个月,甲方有权解除本协议,并收回所有进店支持,特殊情况双方另行协商解决。

4、甲方须向乙方提供包括开业请客、四大节日(五一、十一、元旦、春节)的全部免费用酒。

5、对账:甲、乙双方约定每月_______号至_______号为对账期,甲方应在对账期内进行对账,甲方每次送货出具的销售单据作为其对账依据,该销售单据上必须有乙方指定人员的签收凭证,甲方超过该对账期进行对账结算的,乙方将在下月进行对账结算。

6、付款要求:乙方向甲方支付货款时,甲方需出具合同总额等额发票。发票可根据乙方酒水销售情况,按乙方要求分期和分批出具。

七、甲、乙双方的权利和义务

1、甲方权利和义务:

①、甲方提供的所有产品质量必须符合国家有关部门的质量要

②、在乙方订货后,甲方必须在1—3小时内到货,特殊情况双方另行约定。

③、如甲方擅自涨价,乙方有权终止协议,由甲方承担一切法律后果。

④、甲方给乙方的产品价格(具体见报价单)如有高出同行业,超过部分月底结算时乙方予以扣除,如有调整(调升),甲方须提前一周向乙方书面声明,乙方有权决定是否同意,如乙方不同意则有权要求继续履行或终止本协议,乙方选择终止本协议的,甲方应承担违约责任。

⑤、乙方购进的产品如果销售不畅,任何品牌的酒水,甲方有义务随时可调换别的产品或原价办理退货,同时,对于饮料产品,甲方应在过保质期前的半个月内应乙方要求办理退货。

2、乙方权利和义务:

①、乙方应配合将甲方所有的产品摆在吧台上作为展示。

②、乙方有产品需求须提前3—5小时之内与甲方业务联系,以免影响正常使用,否则出现其它后果,甲方概不负责。

③、乙方每月必须提供准确、真实的销售情况,并及时向甲方业

④、乙方按照双方协商的结算方式在合同期内及时结算货款给甲方。

⑤、甲方与乙方签定合同之日起,乙方不得销售其他任何公司提供的与甲方相同的产品,否则甲方有权停止供货及要求乙方付清以前所有货款及进店支持费用,甲方没有经营的品牌产品,乙方可自行选购。

八、合同期限

本协议有效期限自______年___月___日至______年___月___日止,协议期满前一个月内,甲乙双方应协商是否续约。

九、违约责任

1、如甲、乙双方在合同执行过程中不履行合同约定的义务或履行合同义务不符合约定的,由违约方承担继续履行、采取补救措施、赔偿损失等违约责任,违约方应向守约方支付合同总价款的20%支付违约金。违约责任的具体处理办法参照《中华人民共和国合同法》第七章“违约责任”第107条至122条的有关规定执行。

2、如果产品在本合同期限内出现质量问题,甲方经过三次以上更换仍然有质量问题的,导致乙方无法正常经营的,完全背离甲、乙双方签订本合同目的,乙方有权解除合同,同时要求甲方进行全部退货,承担违约责任支付本合同约定的违约金。

3、甲方不按合同规定的时间延期交货、交货不足数量或因产品质量不合格,引起更换从而延误到货日期的,甲方应承担违约责任,按照本合同约定承担违约金。违约给乙方造成的损失超过违约金的,还应付给损失赔偿金,补偿违约金不足的部分。

4、本合同约定的损失赔偿金,应包括但不限于下列情形中:乙方在本合同关联服务项目中,因甲方提供货物违约所造成的乙方在关联服务工作后所得的利益损失和第三方对乙方所进行的违约罚款损失。

5、甲方所发货品有不合规格、质量与合同有重大差错等情况,乙方有权拒绝付款(如已付款,甲方应于乙方拒绝付款当日退还乙方已付全款),但须先行办理代为收货的手续,代为保管并立即通知甲方,因此所发生的一切费用损失,由甲方承担,如甲方要求乙方代为处理,并必须迅速处理以免造成更大损失,其处理方法由双方协商决定。协商不成时,乙方有权向相关部门提存该产品,提存的费用由甲方承担。

6、违约金、赔偿金应在双方明确违约责任后10天内偿付,否则按约定的利率给付利息。甲方给付乙方的违约金、赔偿金,可由乙方从合同结算价款中扣收。

7、甲、乙双方除本合同约定解除合同的条件以外,任何一方不得无故中途解除本合同,如有违反,守约方有权向违约方索赔损失,赔偿损失按本合同之约定执行。

8、本合同期内,甲、乙双方因发生不可抗力的情况不能履约的,须提前7天以书面形式通知对方,否则应承担怠于通知给另一方造成的经济损失和相应的法律责任。

十、甲、乙双方互利

1、甲方给乙方免费提供:,以上赠品在首批进货后8日之内必须到位,在规定期限内未到,甲方赔偿乙方由此带来的损失(不低于首批进货额或指定品牌型号),合同期满后以上赠品归乙方所有,甲方无权干涉。

2、甲方付给乙方进店费______万元/年。在正式签订合同后七日内现金一次性付清,如规定期限内未到,甲方按每日5%的滞纳金赔偿乙方。

3、每月结算时甲方按_____%作乙方的返利,并现金兑现瓶盖费。

十一、未尽事宜

如有未尽事宜,甲乙双方应本着互利互惠的原则签订补充协议作为本合同的必要补充,与本合同具有同等法律效力。

十二、合同的变更和解除。

本合同履行中发生争议时,甲乙双方首先应友好协商解决,如协商不成,甲、乙双方约定向乙方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。

十三、本合同壹式二份,甲方执一份、乙方执一份,经甲乙双方授权代表签字、盖章后生效。

甲方:(签章)乙方:(签章)

______年___月___日

2023酒水买卖合同模板(精选篇5)

甲方:乙方:

地址:地址:

电话:电话:

传真:传真:

投诉电话:签定地点:

根据《中华人民共和国合同法》有关规定,甲、乙双方经平等协商一致,达成如下协议,在履行协议的过程中,甲、乙双方应严格遵守,若有违约应按合同约定赔偿对方由此导致的经济损失。

一、合同期限:

1、本合同签署有效期自____年_____月______日至_____年_____月____日,其中前____个月为试销期。

2、合同到期后,另确定新的经销条件,乙方在同等条件下享有优先权。

二、经销产品及区域:

1、甲方授权乙方经销甲方_________酒产品。

2、甲方授予乙方______酒产品的销售区域仅限。

三、产品价格:

1、价格按全国统一价执行(价格表附合同)。

2、乙方严格执行合同约定产品销售价格体系,不能低于或高于合同约定价格销售。否则,甲方不予兑现销售奖励。

3、甲方保留统一调整产品价格的权力,调价提前______天通知乙方。

四、结算方式

1、经甲方财务部门确认,乙方货款到帐后,甲方组织发货。

2、如甲方更改帐号,以甲方财务部签章后的书面通知为准。

3、在未得到甲方财务部签章的书面通知,乙方不得将货款(或借款)交给或借给甲方业务人员或汇入其他帐户,否则,乙方承担责任。

五、合作保证

1、乙方首批货款在本合同签定之日起十日内全额汇入甲方指定帐户。否则,视乙方违约,本合同自行失效。

2、甲乙双方签定合同时,乙方向甲方交纳______万元的合同保证金,否则视乙方自动放弃合同。合同保证金利息按照银行同期活期存款利率计算。

六、本合同一式两份,双方各持一份。

甲方:乙方:

______年___月___日

2023酒水买卖合同模板(精选篇6)

甲方:

乙方:

甲乙双方本着平等、自愿、诚实信用、互惠互利的原则,就甲方供应商品给乙方销售的合作事宜,经双方友好协商达成以下协议:

一、双方责任

甲方:

1、甲方所供酒产品必须符合产品质量标准,如出现产品质量问题,或者达不到标准,乙方无条件退货或换货。

2、甲方需按乙方所需产品规格,数量及时送货,不得以任何借口拒绝或推迟送货时间。

3、在本合作协议书有效期内,如甲方调整产品价格,应及时通知乙方。

4、按照甲方的实际情况ヅ渌驮品。配送赠品以送货单为准。

5、甲方负责送货到乙方指定的地点。

乙方:

1、乙方应配合把甲方所有的产品送到。

2、按照双方协商的结算方式为货到付款。

二、产品名称、规格、价格:

1、产品名称:泸州老窖原浆酒天赐缘

2、产品规格:每件规格(1__6)

3、总价:________________元

三、交(提)货方式:

供方指定仓库,当场提货,当场验收。因商标造成本合同条款不能履行(包装外观、文字的修改)时乙方同意给予谅解和支持。

四、运输方式及费用:

供方代办运输,所有产生费用由需方承担,或需方自提均可,汽车造成的损失由乙方直接向承运方索赔,铁路运输失盗或造成损失向保险保价部门索赔。

五、质量标准、产品验收方式及异议期限

产品质量标准按企业标准执行,乙方收到货若对产品有异议应在三个月内提出

六、结算方式:

乙方预先支付酒水定金_______元,现金(汇票)结算,款到发货。

七、违约责任:

1、甲方或乙方未按上述规定履行其义务,应承担违约部分货款总额20%的违约金。

2、任何一方不履行义务,经他方要求拒不改正的,他方有权解除合同,由此造成的损失由违约方承担。

八、解决合同纠纷方式:

未经甲乙双方同意,任何一方无权中途终止协议,如有违约,履约方有权向违约方索赔损失。双方如有纠纷,首先协商解决,协商不成,由供方所在地人民法院管辖受理。

合同期限______年___月___日起至______年___月___日止。

本合同一式贰份,双方各执一份,经双方签章后生效。

本合同最终解释权归本系列产品公司所有。

甲方(公章):乙方(公章):

电话:电话:

签字:签字:

日期:日期:

2023酒水买卖合同模板(精选篇7)

甲方:____________________

乙方:____________________

为促进甲乙双方的合作,确保双方互利共赢,根据《中华人民共和国合同法》的相关规定,就乙方向甲方供应酒水的相关事宜,签订如下合同条款,以共同信守。

一、合作内容

乙方按照协议约定向甲方提供酒水。

二、质量标准

1、所供酒水应符合国家规定的质量标准,提供三证(合格证、营业执照、税务登记证)和卫生许可证检验报告,且应满足甲方需求。

2、协议签订之日,乙方应缴纳给甲方产品质量保证金______元整,如协议终止后,甲方退还给乙方。

三、结算方式

1、货款______个月核算一次。具体结算方式为:从供货第______个月起,每月______号之前核对当月账目并支付上月货款。

2、甲方每次向乙方付款之前,乙方应当向甲方开具等额发票,否则,甲方有权暂停支付费用。

四、乙方义务

1、乙方承诺不提供假冒伪劣产品,如经查实系乙方原因造成,乙方应以正品售价______倍的差价补偿甲方;如果出现产品缺陷问题,乙方在能力内先期解决问题,解决不成尽快与厂家协调,让甲方或客人满意。若乙方提供的假冒伪劣产品造成甲方其他损失,乙方仍应承担赔偿责任。

2、乙方在接到甲方的电话订单后______小时内把货送到,应甲方要求将酒水送至指定仓库,排放整齐。

3、乙方需不定时为甲方提供原厂提供的优惠政策。

4、乙方需派______名驻店促销人员带领甲方服务员,配合酒店酒水销售。促销人员应服从酒店管理,否则甲方有权要求其换人。促销人员与甲方不存在劳动关系,该人员须遵守甲方的各项制度,其发生的任何问题所产生的责任由乙方承担。

5、产品降价或涨价,甲方应提前______天书面通知乙方。如乙方通知价格不属实,经甲方核实,甲方有权对乙方进行处罚。

6、供应期间乙方应保证所经营的酒水种类齐全,库存充足,保证质量。送货费用由乙方自理。

7、若乙方无法满足供应甲方所需酒水的情况下,可由甲方自行采购所需酒水。

五、甲方义务

1、甲方应按约定方式及时向乙方支付货款。

2、甲方对过期产品应提前通知乙方调换,______年保质期的产品,提前______年调换。______月保质期的产品,提前______月调换。

六、违约责任

1、乙方提供假冒伪劣产品一次(含一次)以上,乙方应向其承担违约金______万元,并应赔偿甲方所有损失,且甲方有权终止协议。

2、若乙方所供酒水侵犯他人知识产权等权益,致使甲方受到索赔或相关部门处罚,乙方应向甲方支付违约金______万元,给甲方造成的损失高于违约金的,乙方对差额部分仍应继续赔偿,并且甲方有权终止合作。

3、甲方逾期付款一日,应承担逾期额万分之______的违约金。

七、合同解除与终止

1、本合同有效期为______年,自______年______月______日起至______年______月______日止。合同到期前,甲方因经营需要续约应在合同期满前______个月通知书面乙方,乙方在本合同期满前未做出书面答复视为同意续约。

2、因其他原因解除协议的,双方应在合同解除后对合同进行清算。

八、其他

1、本协议自签订之起生效。合作期间,若发生纠纷,双方应友好协商,协商不成,任何一方有权向甲方所在地法院起诉。

2、本协议一式______份,双方各执______份,均具有同等法律效力,有问题双方友好协商解决,未尽事宜双方签署补充协议。

甲方:_______________乙方:__________________

代表人:____________代表人:________________

________年____月___日________年____月___日

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